Form Laporan Kehilangan

Tanggal Laporan

Memuat...

Data Pelapor

Informasi mengenai diri Anda sebagai pelapor.

Identitas *

No. Identitas *

Nama *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Agama *

Nomor HP *

Telp.

E-mail

Akun Sosial Media

Kewarganegaraan *

Pekerjaan

Alamat *

Isi Laporan

Detail mengenai kejadian yang dilaporkan.

Waktu Kehilangan *

Kategori TKP *

TKP Provinsi *

TKP Kabupaten / Kota *

TKP Kecamatan *

TKP Desa / Kelurahan

Lokasi Kehilangan *

Uraian Kehilangan *

Catatan: Tanda "-" pada awal dan akhir kejadian tidak diperlukan.

Total Kerugian (Rp)

Barang Hilang

Daftar barang yang hilang beserta detailnya.

Kelompok	Jenis	Jumlah	Kerugian (Rp)
Tidak ada data.

Dokumen Pendukung

Unggah dokumen yang relevan seperti foto barang, KTP, atau bukti lain (opsional).

Tarik dan lepas file di sini, atau klik untuk memilih file

PDF, JPG, PNG (Maks. 5MB per file)